. . . . . . . . . . . תואר
. . . . . . . . . .שם פרטי
. . . . . . . . . שם משפחה
. . . . . . . . . . .כתובת
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . טלפון בבית
. . . . . . . טלפון בעבודה
. . . . . . . . טלפון נייד
. . . . . . . . . . . .פקס
. . . . . . .דואר אלקטרוני
. . . . . . . .שפה המועדפת
אני נותן/לא נותן רשות להעביר את הפרטים שלי לאחרים באגודה.
נא לשלוח את הטופס לגדי איידלהייט, האגודה הישראלית לצפייה בירח החדש, דוד אלעזר 1, גבעת שמואל 54032. פקס: 0722495292 טל: 0507325927, דוא"ל moonsocil@gmail.com